O ciclo financeiro hospitalar opera sob pressão constante de prazo, volume e regras específicas de cada operadora. Nesse cenário, parte relevante da perda de receita ocorre na etapa de análise e envio de recursos de glosa, onde equipes precisam tratar milhões de itens, justificativas e documentos dentro de janelas operacionais críticas.

Dados da base da Intuitive Care mostram que aproximadamente R$ 3 bilhões em faturamentos são inicialmente glosados por ano, considerando um universo de cerca de R$ 27 bilhões processados. O desafio não está apenas no valor financeiro, mas na capacidade operacional necessária para analisar, revisar e responder cada item dentro do prazo.

Na prática, a limitação operacional faz com que grande parte das instituições trabalhe por amostragem. As equipes priorizam o cumprimento de prazo e o envio em volume, enquanto a auditoria técnica das justificativas acontece apenas em parte das contas.

A aplicação de Inteligência Artificial nesse processo permite ampliar a capacidade operacional da equipe e elevar o nível de controle sobre os recursos enviados às operadoras.

Auditoria operacional das justificativas antes do envio

Com apoio de IA, passa a ser possível analisar integralmente as justificativas antes do envio do recurso, identificando inconsistências técnicas, ausência de contexto clínico, incompatibilidade entre materiais cobrados e protocolos assistenciais, além de fragilidades argumentativas que reduzem a chance de recuperação.

Isso muda o papel da operação de glosa. O processo deixa de atuar apenas no envio dentro do prazo e passa a operar com foco em qualidade técnica, rastreabilidade e priorização dos recursos com maior potencial de recuperação.

Na prática, a IA funciona como uma camada adicional de validação operacional, apoiando a equipe na revisão de justificativas em larga escala.

Transformando justificativas em métricas operacionais

Outro avanço relevante está na capacidade de transformar conteúdo textual em indicadores operacionais de qualidade.

A análise automatizada das justificativas permite classificar recursos conforme critérios técnicos e clínicos, considerando consistência argumentativa, aderência ao motivo da glosa, contextualização do atendimento e presença de evidências compatíveis com a cobrança realizada.

Um exemplo recorrente envolve glosas relacionadas ao uso de equipamentos de infusão. Em muitos casos, a justificativa informa a condição clínica do paciente e o medicamento administrado, mas não relaciona o consumo do material ao protocolo assistencial, periodicidade de troca ou compatibilidade do uso contínuo e intermitente.

Quando essa relação não está clara, o recurso se torna tecnicamente frágil, mesmo que exista respaldo clínico para a cobrança.

Esse tipo de análise permite identificar padrões operacionais, gaps de treinamento e inconsistências recorrentes no processo de recurso.

A ideia aqui não é substituir. É potencializar. O Excel não eliminou o contador nem o analista financeiro. Ele refinou o processo, aumentou a escala, trouxe mais precisão e permitiu um nível maior de produtividade. Com IA, a lógica é semelhante: o humano continua no loop, mas com muito mais capacidade operacional.

Luis Henrique Costa Neto, Cofundador e CTO da Intuitive Care.

O risco operacional das respostas inconsistentes

Apesar do avanço tecnológico, a IA não elimina a necessidade de supervisão técnica.

Modelos probabilísticos podem gerar respostas estruturalmente coerentes, mas incompatíveis com o contexto operacional, clínico ou contratual da conta analisada. Quando a entrada de dados é insuficiente ou o contexto está incompleto, a IA tende a preencher lacunas com inferências, o que pode comprometer a consistência do recurso.

Por isso, a qualidade dos dados e das evidências utilizadas no processo continua sendo determinante.

A IA é inerentemente estocástica. Ela possui um componente probabilístico e não existe garantia de 100% sobre o resultado que ela vai gerar. Por isso, contexto, validação e supervisão continuam sendo fundamentais dentro do processo.

Luis Henrique Costa Neto, Cofundador e CTO da Intuitive Care.

No ciclo financeiro hospitalar, a IA precisa operar conectada ao contexto real da conta: documentos coletados diretamente nos portais das operadoras, histórico do atendimento, protocolos, itens faturados, regras contratuais e registros operacionais relacionados ao processo.

Sem essa estrutura, a tecnologia passa a atuar apenas como gerador de texto, sem capacidade efetiva de sustentação operacional.

A infraestrutura operacional por trás da IA

O ganho operacional da IA depende diretamente da capacidade de integração e sustentação do ambiente onde ela está inserida.

No recurso de glosa, isso significa operar conectado aos portais das operadoras, acompanhar mudanças frequentes de regras, capturar documentos atualizados, controlar prazos e manter rastreabilidade por protocolo, guia e item.

A tecnologia precisa sustentar fluxos complexos e heterogêneos, envolvendo múltiplas operadoras, diferentes formatos de documentação e regras específicas de cada processo.

É justamente nessa camada operacional que grande parte das perdas financeiras acontecem.

IA como apoio à decisão operacional

A evolução da IA no ciclo financeiro hospitalar não substitui o papel técnico das equipes. O objetivo é ampliar capacidade operacional, reduzir retrabalho e aumentar consistência na execução.

O conhecimento operacional continua sendo decisivo em situações que envolvem acordos específicos, particularidades contratuais, negociações entre prestador e operadora e interpretação contextual das cobranças.

A validação humana permanece essencial para garantir aderência técnica, segurança operacional e preservação do contexto institucional em cada recurso enviado.

Existe um conhecimento tácito do processo que não está no sistema e não entra automaticamente no contexto da IA. Muitas vezes envolve negociação, comportamento da operadora, acordos específicos e decisões construídas no dia a dia da operação.

Luis Henrique, Cofundador e CTO da Intuitive Care.